无创DNA检测--多点了解，少点误解（下）

上一期（无创DNA检测--多点了解，少点误解）我们追根溯源的了解一些关于无创DNA的来龙去脉，其实想必宝妈们更关心的是无创DNA高/低风险的报告意味着什么？既然有着种种的不确定因素，我们拿到报告后该怎么理解，该怎么做？

今天我们就来回答一些常见问题：
▸无创DNA低风险，说明我的宝宝是健康的吗？

▸无创DNA低风险，为啥医生还会建议做羊水/脐带血穿刺？
▸无创DNA高风险，宝宝是不是就不能要了！？
▸为什么我的无创DNA检测会“失败”！

先来回溯几个上期讲过的关键问题
▸目前已知病因的疾病中，与遗传物质相关的疾病主要有：染色体病、微缺失微重复综合征、单基因病、多基因病和线粒体病等；

▸有一些疾病还没有找到明确的病因；
▸无创DNA是一个遗传物质相关的产前筛查项目，不能作为诊断宝宝是否有遗传相关疾病的证据；
▸无创DNA存在假阳性和假阴性；
▸无创DNA目前准确性最高的是21/18/13三体综合征。

下面Q&A（答疑）开始：

无创DNA低风险，说明我的宝宝是健康的吗？
答案非常肯定：不能根据“无创DNA低风险”给出“宝宝健康”的结论。
第一， 无创DNA主要排查染色体数目异常。即使染色体数目正常，也不能排除微缺失微重复、单基因病、多基因病以及线粒体疾病的可能性，而那些疾病有时候是非常严重甚至致命的；
第二， 有些结构异常并不是由明确的遗传物质异常引起的，可能与发育过程中其他因素的影响有关，比如一部分开放性神经管畸形（无脑儿、脊柱裂）、足内翻、宫内感染所致的畸形等等，无创DNA低风险完全无法排除，必须通过孕期系统超声仔细排查；

第三， 有一些疾病，可以在胎儿期毫无表现，而在出生后甚至成年后才发病，比如大部分遗传代谢性疾病（苯丙酮尿症PKU、假肥大性肌营养不良DMD等）、神经精神疾病、血液系统疾病、遗传性肿瘤等，这些疾病结合无创DNA和详细的超声检查也难以在产前诊断。

当然也不是毫无办法，孕前携带者筛查、孕期有创产前诊断、出生后新生儿筛查可以帮到我们——这些我们今后找机会专门讲解。
所以准确的说法是，无创DNA低风险，宝宝出现21/18/13三体的风险很小，尤其是21三体综合征，无创DNA的漏诊风险小于0.1%；而18和13三体综合征，结合无创DNA和详细的超声检查，漏诊的概率也很小。

无创DNA低风险，为啥医生还会建议做羊水/脐带血穿刺？
上面的问答已经解释了：就算无创DNA低风险，也还会有很多的胎儿异常无法排除，结合后续的超声检查可以进一步“堵漏”。
我国的无创DNA通常是在12周开始进行，在做完无创DNA结果低风险后，如果后续的超声检查中发现了胎儿结构异常（比如心脏结构异常、唇腭裂、小头畸形等等）或发育异常（比如宫内生长受限），此时医生可能会根据具体情况，建议孕妈妈们做羊水/脐带血穿刺。

这又是什么原因呢？
第一，前面提到，无创DNA有假阴性的可能，当超声提示胎儿结构异常时，我们需要排除假阴性。
（复习一下：假阴性就是无创DNA低风险，但是宝宝患有相关疾病。）
第二， 无创DNA并不能有效的筛查微缺失微重复、单基因疾病，而超声结构异常是一个强烈的“线索”，警示我们必须要排除这些疾病。
第三， 有些胎儿的结构异常可能不由遗传物质异常引起，也可以通过出生后手术或者治疗改善甚至治愈（比如不合并其他畸形的孤立存在的足内翻及唇腭裂等），并不影响宝宝未来幸福美满的生活图片图片 尽管这样，我们还是必须排除遗传物质的异常，才能放心的把宝宝生下来等待出生后的治疗。
第四， 有些胎儿结构的异常可能和某些病毒、微生物的感染有关系（比如先天性风疹综合征），这些情况下，无创DNA低风险也是不能排除宝宝感染这些病原体的。

无创DNA高风险，宝宝是不是就不能要了！？
不是！不是！不是！——再次强调：无创DNA存在假阳性！
（再复习一下：假阳性就是无创DNA高风险，但是宝宝并不患有相关疾病）
因此无创DNA高风险之后，必须做产前诊断明确诊断，不然有可能误伤了健康的宝宝！

Q：“无创DNA不是可以筛查99.9%的唐氏综合征吗？意思不是我的宝宝只有 0.1%的机会翻盘吗？”
A: 不是！不是！不是！
这是个烧脑的数学问题，我们拿21三体综合征来举例：
无创DNA对唐氏综合征（21三体综合征）的检出率可达99.9%没错，但这意思是：
对于一个真正的唐氏宝宝，有99.9%的几率可以被筛查出来，只有0.1%的可能性被漏掉。
简言之就是基本不会漏诊，但并不是高风险的宝宝99.9%都是唐氏儿！
在这些无创DNA提示21三体高风险的宝宝中，真正患病的宝宝——其实没那么多。这个比例就是医生常说的阳性预测值。

别晕，简单来说，为了不漏掉真正的唐氏宝宝，可能会把一些正常的宝宝也扣上“嫌疑的帽子”。
因此必须通过诊断性的检查（羊水/脐带血穿刺）找到真正的唐氏宝宝，也为被误判的宝宝“正名”。
那这个阳性预测值有多高呢？
这和发病率有关，具体到唐氏综合征（21三体综合征），主要就是和孕妈的年龄有一定关系，年龄越大，阳性预测值越高。
比如在无创DNA高风险的情况下：
30岁的孕妈，宝宝真的是唐氏宝宝的几率是61%（有接近40%的可能性是好宝宝）；

40岁的孕妈，宝宝是唐氏宝宝的几率可达93%。

当然这只是一个例子，一般情况下40岁的孕妈，我们都会建议直接选择产前诊断，而不是无创DNA，因为她们本身孕育唐氏宝宝的风险就非常的高。
所以，千万记住，无创DNA只是一个筛查，不能根据它的结果决定宝宝的去留。

为什么我的无创DNA检测会“失败”！？
是的，无创DNA检测会失败，既不是低风险也不是阳性，而是检测失败。
失败率大约0.6-3.3%之间。
这主要与孕妈血浆中代表胎儿的DNA浓度有关，影响因素包括孕周、母体肥胖、母体恶性肿瘤以及胎儿胎盘染色体异常等。
如果检测失败，需要个体化的咨询，是重新复查还是选择其他方式，因人而异。

总而言之，从技术上来说，作为产前筛查，无创DNA的表现非常非常出色，相比传统的唐氏筛查，它有着极高的检出率。
但不应该把它当做“一锤定音”的诊断工具，无创DNA低风险也需要严密监测，高风险时也应该进行确诊检查。
关于无创DNA，还有很多很多话题可谈，要一两次讲明白不容易，毕竟也还是一个正在不断进步中的技术。
希望此文可以帮助各位孕妈妈在无创DNA检测前和检测后，能够对自己做的这项检查及结果多一些了解，少一些困惑和焦虑。